Правильная методика обследования пострадавшего — основа постановки диагноза и своевременно начатого лечения. Обследование больного с травмой или её последствиями состоит в опросе (жалобы и анамнез травмы), осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации, определении объёма движений в суставах, измерении длины конечностей, определении мышечной силы и функций конечности, и только после этого прибегают к выбору дополнительных методов исследования: лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и т.д.
Если больной без сознания, необходимо выяснить, если возможно, обстоятельства и механизм травмы у сопровождающих его лиц. Если больной в сознании, его жалобы могут указывать на основной источник боли и часто — на сегмент повреждения. Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. Если первые два фактора интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно предположить диагноз или опровергнуть его. Например, если пострадавшего ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки и дуга позвонка, но никак не тело. Если пострадавший утверждает, что стопа подвернулась кнаружи, то возможен перелом лодыжек типа Дюпюитрена, но не перелом Мальгеня. Данные анамнеза заносят в историю болезни даже в том случае, когда врач сомневается в их правдивости (пациент в алкогольном или наркотическом опьянении, агравирует и т.д.), во всех случаях описания анамнеза следует делать оговорку: «Записано со слов больного», «со слов родственников», «со слов работников "скорой помощи"» и т.д.
Осмотр начинают с момента поступления пациента в приёмный покой или травматологический кабинет. Если больной передвигается самостоятельно, необходимо обратить внимание на его походку, на то, как он садится, снимает одежду, на его мимику и защитные движения при этом. Дальнейшее обследование лучше проводить при полном обнажении пострадавшего, а если в этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром половины туловища, причём конечности осматривают симметрично для сравнения. При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, деформации сегментов тела за счёт отёка, гематом или повреждения костей, увеличение или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения конечности или её сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае возникает угол, открытый кнаружи; такую деформацию называют вальгусной. При отклонении сегмента кнутри угол также будет открытым, но кнутри, а деформацию называют варусной.
Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную (если не решающую) роль. С её помощью можно определить точку наибольшей болезненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, её патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют достоверный признак перелома — симптом осевой нагрузки. Проверяют его путём сдавления длинной трубчатой кости или сегмента костей конечности по продольной оси. При этом возникает боль в месте перелома. При ощупывании можно определить нарушение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, в согнутом локтевом суставе линии, проведённые через наружный и внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка, образуют равносторонний треугольник.
Эти два метода обследования используются при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т.д.). При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп, например, к большому вертелу бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра. При целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют, звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.
Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении — и пассивных. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера — по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника проводят по международному методу SFTR [нейтральный — 0°, S — движения в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т — движения в трансверсальной (поперечной) плоскости, R — ротационные движения].
Измерение длины и окружности конечностей выполняют как на повреждённой, так и на здоровой конечности. Полученные данные сравнивают, что даёт представление о степени анатомических и функциональных нарушений. При измерениях больного необходимо правильно уложить: обращают внимание на таз, чтобы он не был перекошен, а линия, соединяющая передневерхние ости, должна быть перпендикулярна срединно-сагиттальной плоскости тела. Различают истинную, или анатомическую, и функциональную длину конечности.
На верхней конечности анатомигескую длину определяют измерением от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости; функциональную длину — от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную — от верхней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.
Измерение окружности сегментов конечностей выполняют в симметричных местах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. Например, окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше верхнего полюса надколенника.
Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. больного просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя рукой исследующего, определяют напряжение мышц. Силу мышц оценивают по 5-балльной системе:
Под клиническими исследованиями понимают в первую очередь общие анализы крови, мочи и кала. Это тот минимум лабораторных исследований, без которого пострадавшему невозможно провести полноценную терапию, а тем более выполнить хирургическое вмешательство без риска получить тяжёлое осложнение или даже летальный исход.
Исследование крови проводят с подсчётом количества эритроцитов, лейкоцитов и определением лейкоцитарной формулы, содержания гемоглобина, цветового показателя, гематокрита, СОЭ. Если предполагают оперативное вмешательство, есть подозрение на продолжающееся внутритканевое или внутриполостное кровотечение, исследование дополняют подсчётом тромбоцитов, ретикулоцитов, определением времени свёртываемости и длительности кровотечения.
Приводим примерные нормальные показатели перечисленных параметров исследований у взрослого человека. Почему примерные? Да потому, что они колеблются в зависимости от возраста, пола, иногда времени суток и места жительства обследуемого. Приводим средние цифры норм для Центральной зоны России без учёта экстремальных климатических районов Крайнего Севера, Северо-востока, Юга.
Определяют количество, цвет, прозрачность, плотность (норма 1,008-1,025, колеблется в течение суток). рН — 4,5-8,0. Пробы на белок, глюкозу, билирубин должны быть отрицательными.
При травмах — исследование на наличие крови в моче. Положительная реакция указывает на повреждение мочеполовых органов и мочевыводящих путей. При тяжёлых травмах олигурия, анурия указывают на тяжесть состояния больного и становятся прогностически плохими признаками.
Если детально рассматривать биохимические исследования в травматологии, это выльется в объёмный труд в сотни машинописных страниц. Цель руководства по травматологии — не описать технику и особенности всех биохимических исследований, а еще раз напомнить травматологам-ортопедам о важности этого раздела медицины в диагностике травм и заболеваний, но самое главное — заострить внимание на необходимости таких исследований у тяжёлых больных, а это в первую очередь пострадавшие со множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы.
Без биохимических исследований невозможно контролировать и регулировать водно-солевой баланс, кислотно-основное, коллоидно-осмотическое равновесие, определять состояние и функциональность органов жизненного обеспечения: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. Только постоянный мониторинг биохимических исследований и медикаментозная коррекция выявленных сдвигов могут вернуть к жизни больного с политравмой.
Биопсию используют для получения предварительного гистологического диагноза. Она может быть пункционной, аспирационной и открытой, по времени забора материала — предварительной и срочной (в момент операции).
• К пункционной биопсии прибегают при труднодоступных для открытой биопсии очагах или при подозрении на образование, более просто диагностируемое с помощью пункции. Для её выполнения используют специальные шприцы со специальными иглами, которыми в момент прокола забирают столбик материала для исследования.
• Более достоверный метод биопсии — аспирационный, когда доступ к объекту исследования обеспечивают с помощью троакара, а аспирация способствует более обширному изъятию тканей для исследования.
• Наиболее точное представление о морфологии патологической ткани даёт открытая биопсия. Её необходимо выполнять как серьёзную операцию (чаще под общим обезболиванием) с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Разрез мягких тканей делают небольшим, но достаточным для визуального определения патологических или подозрительных тканей и забора нужных участков для последующего исследования. Чаще открытую биопсию назначают при опухолевых процессах стационарным больным в момент операции (срочная биопсия).
Рентгенологические методы исследования с момента их появления до настоящего времени играют ведущую роль в диагностике, изучении динамики консолидации и разрешении травм опорно-двигательной системы. На эту работу отводят почти половину всего рабочего времени любого рентгенологического отделения. Понятно, что и в любой травматологической клинике рентгенодиагностика занимает по праву среди других методов распознавания переломов, вывихов и их осложнений главное место.
Казалось бы, что может быть проще, чем постановка диагноза повреждения костного скелета по рентгенограмме? Но так может считать лишь дилетант, далёкий от понимания того, как ставят диагноз повреждения сегмента опорно-двигательной системы. Чтобы заключение врача было безошибочным, он должен хорошо знать рентгеноанатомию и физиологию скелета, его возрастные особенности, начиная с формирования скелета ребёнка и заканчивая старческими изменениями. Врач, читающий рентгеновский снимок, должен представлять стандартные способы укладки пациента во время исследования и возможные искажения изображения при их погрешностях. Кроме того, не следует забывать о так называемых рентгенологических находках: особенностях развития скелета, непостоянных костях, аномалиях, дисплазиях и редко встречающихся или просто хронических вялотекущих заболеваниях. Вот небольшой перечень знаний, необходимых для постановки диагноза при самом простом исследовании — рентгенографии.
И всё же одно из основных условий правильной постановки диагноза — тщательное клиническое изучение больного в целом и места повреждения — в частности. Диагностическое клинико-рентгенологическое наблюдение считают наиболее полноценным, если травматолог-ортопед сам овладевает чтением рентгенограмм, а не строит свои выводы только на данных письменного заключения рентгенолога.
Рентгенологическая наука не стоит на месте: появилось большое количество новых исследований, поэтому диапазон врачебных знаний должен постоянно расширяться. В последнюю четверть века получили широкое распространение новые методы диагностической визуализации, такие, как УЗИ (ультрасонография), сцинтиграфия, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Компьютерная рентгеновская томография — метод послойной визуализации органов и тканей в аксиальной проекции. Во время исследования узкий пучок рентгеновских лучей «просматривает» тело больного по окружности на уровне крайнего противоположного слоя. Проходя через тени, он частично поглощается, затем его регистрируют датчики, где он преобразуется в электрический сигнал. Множество электрических сигналов, неся в себе информацию о рентгеновском изображении, трансформируется в аналоговую цифровую форму и передаётся в компьютер. На основании цифрового кода процессор компьютера строит плотностное изображение исследуемого слоя, видимое на экране дисплея. Метод позволяет чётко выделить структуру костного вещества, определить плотность кости, выполнить измерения, изучить состояние мягких тканей, суставных хрящей, стенок позвоночного канала, построить объёмное изображение скелета.
Магнитно-резонансная томография — визуализация тонких слоев тканей тела человека в любой плоскости. Метод основан на способности ядер водорода (протонов), находящихся в тканях организма, отвечать на воздействие стабильного магнитного поля и переменной радиочастотной волны. Во время исследования пациента помещают в диагностический тоннель магнита, в котором есть и установка для наведения радиосигнала на исследуемый слой. Радиочастотный импульс приводит к резонансному возбуждению протонов и отклонению их от оси вращения на 90° или 180°. По окончании импульса возникает релаксация протонов, сопровождающаяся выделением энергии в виде MP-сигнала. После этого ядра водорода возвращаются в исходное положение. Энергию релаксированных ядер водорода регистрируют, преобразуют в цифровой код, затем она поступает в мощные компьютеры, где её используют для реконструкции изображения. Наиболее мощный MP-сигнал характерен для мягких тканей. На MP-томограммах прекрасно отображаются мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды, костный и спинной мозг, межпозвонковые диски, надкостница. Костная ткань MP-сигнала не даёт.
Остеосцинтиграфия — радионуклидная визуализация скелета. Исследование осуществляют с помощью остеотропных радиофармацевтических препаратов (РФП), введённых внутривенно. Включение их в костную ткань отражает состояние кровотока в кости и интенсивность в ней обменных процессов. Гамма-излучение радиоактивной метки регистрируется гамма-камерой и преобразуется в видимое изображение. Движущийся стол гамма-камеры позволяет визуализировать распределение РФП во всём скелете. В норме отмечают сравнительно равномерное и симметричное накопление РФП в скелете. При опухолевых метастазах выявляют «горячие очаги». Гиперфиксацию РФП отмечают в области перелома, при остеомиелитах, артритах, первичных злокачественных опухолях костей. Локальное снижение концентрации РФП наблюдают при асептическом некрозе кости.
Ультразвуковое сканирование (УЗИ, сонография) — послойная визуализация органов и тканей на ультразвуковых установках. Метод основан на использовании ультразвуковых волн с частотой выше 20 кГц. Они хорошо проникают через ткани и способны частично отражаться от границ двух сред с различной плотностью. Отражённый эхо-сигнал служит для формирования изображения на экране дисплея. Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. При исследовании выявляют разрывы сухожилий, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы и гематомы мягких тканей, инородные тела мягких тканей.
Оценка функционального состояния опорно-двигательной системы при различных её патологических состояниях — сложная задача. Обычно она основана на визуальной оценке врачом актов ходьбы и стояния пациента, что становится субъективной характеристикой, зависящей от опыта и знаний специалиста. В травматологии-ортопедии данные тесты обычно дополняют измерениями длины и объёма конечностей (антропометрия); определением активного и пассивного объёма движений в суставах (гониометрия); мышечной силы (динамометрия); регистрацией электрической активности мышц (электромиография). Эти методы объективны, однако они не дают реального представления о картине функциональных нарушений, развивающихся вследствие поражения той или иной составляющей опорно-двигательной системы.
Для объективизации результатов обследования в настоящее время в основном применяют два подхода: видеорегистрацию и аппаратно-программную диагностику акта ходьбы с использованием специальных датчиков, помещённых непосредственно на тело обследуемого, а также стабилометрическое исследование. Преимущество последних заключается в том, что кроме исследования локомоций в суставах нижних конечностей выполняют измерение биоэлектрической активности выбранных исследователем мышц, реакции опоры и (самое главное) подометрию. Это важно, так как все получаемые объективные данные привязаны к фазам цикла шага, что позволяет проводить глубокий анализ функциональных изменений со стороны опорно-двигательной системы. Стабилометрическое исследование, применяемое для анализа вертикальной стойки, — важный тест анализа статических нарушений.